CryoCare Form

CryoCare Fragebogen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen richtig und wahrheitsgemäß.

1. Persönlichen Daten:

2. Herz-Kreislauf-Beschwerden:

2.1 Haben Sie jemals einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten?
2.2 Leiden Sie unter hohem Blutdruck? Wenn ja, wurde dieser diagnostiziert?
2.3 Spüren Sie häufig Atemnot, auch bei geringer Anstrengung?
2.4 Haben Sie Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust?
2.5 Schwellen Ihre Beine oder Füße an?
2.6 Fühlen Sie sich schnell erschöpft?

3. Erkrankungen:

3.1 Wurde bei Ihnen eine Herzinsuffizienz diagnostiziert? Wenn ja, in welchem Stadium?
3.2 Leiden Sie unter Durchblutungsstörungen (z.B. Raynaud-Syndrom, Akrozyanose)?
3.3 Haben Sie Blutgerinnungsstörungen (z.B. Kryoglobulinämie, Agammaglobulinom)?
3.4 Wurde bei Ihnen eine Autoimmunerkrankung festgestellt (z.B. systemische Vaskulitis)?
3.5 Leiden Sie an einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)?
3.6 Haben Sie in der Vergangenheit an Krebs erkrankt?
3.7 Leiden Sie unter einer Blutungsneigung (Hämorrhagische Diathese)?
3.8 Leiden Sie an Epilepsie?

4. Allergien und Überempfindlichkeiten

4.1 Sind Sie allergisch gegen Kälte?
4.2 Leiden Sie unter einem Ausschlag bei Kälte?
4.3 Haben Sie andere Allergien (z.B. Medikamente, Nahrungsmittel)?

5. Aktuelle Beschwerden:

5.1 Haben Sie Fieber?
5.2 Leiden Sie unter einer aktiven Tuberkulose?
5.3 Haben Sie eine Infektion der Atemwege?
5.4 Leiden Sie unter einer akuten Hautinfektion?

6. Lebensumstände und Risikofaktoren:

6.1 Rauchen Sie?
6.2 Achten Sie bewusst auf eine ausgewogene Ernährung?
6.3 Treiben Sie regelmäßig Sport?
6.4 Leiden Sie unter Übergewicht?
6.5 Haben Sie Stress im Alltag?
6.6 Sind Sie schwanger?
6.7 Haben Sie Angst in geschlossenen Räumen (Claustrophobie)?

7. Medikamente:

7.1 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
7.2 Haben Sie Nebenwirkungen bemerkt?

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